比例因地區不同而有一定的差別，僅做參考

 

　　專家介紹，個人賬戶是屬于醫保基金的一部分，僅允許個人在法定范圍內使用。目前，80%以上的個人賬戶沉淀資金結余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結存少不夠用，特別是就醫需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。

 

　　據統計，2011年到2021年，全國次均門診費用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。從門診費用規模來看，單靠個人賬戶調減也是不夠的，長遠看統籌基金將承擔更多的支出責任。

 

　　隨著醫學的進步和分級診療的實施，很多的疾病是在門診發生的。盡管幾年來各地認定的門診慢特病病種不斷地擴大，但是仍無法覆蓋門診負擔較大的病種。

 

　　行業觀點認為，職工普通門診統籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統籌所涵蓋，普通門診統籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫負擔，實現由病種保障向費用保障模式轉變。

 

　　據悉，全國目前已有99%的統籌地區開展了普通門診統籌。2022年，普通門診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。

 

　　醫保支付改革新突破

 

　　藥店轉型升級新機遇

 

　　為更好推進職工醫保門診共濟保障機制改革，國家醫保局在今年2月印發了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，明確各級醫保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務，還要求各地加大力度，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。

 

 

　　藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高限額等，可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。作為職工醫保個人賬戶改革的一項配套措施，藥店納入門診統籌正在陸續鋪開。

 

　　旨在讓參保人直接快速享受到門診共濟保障、彌補個人賬戶金額減少，2月13、14日兩天內，武漢市將職工醫保門診統籌定點零售藥店從原來的29家增加到了5000多家，基本覆蓋了當地全部醫保定點藥店，以方便群眾就醫購藥。

 

　　2022年5月，河北省醫保局發布《關于將符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍的通知》，開通門診費用直接結算，其提供的用藥保障服務納入普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病等門診統籌保障范圍，并在2022年底前各統籌區所轄縣（市、區）至少要確定1-2家門診保障定點藥店。2022年6月河北省確定了首批2家省本級門診保障定點零售藥店，后在9月底增加17家。

 

　　不過，藥店是否順暢介入門診統籌，考驗各地醫療機構和藥店的信息建設和互通程度。公開數據顯示，2023年以來，全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現結算，結算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元。

 

　　近年來，國家對于門診統籌藥店的遴選日益高標準嚴要求，與現有的醫保賬戶定點不同，醫保統籌定點需要對零售藥店的專業運營能力有更高的要求，才能獲得相關資質。此外，將醫師處方、就醫購藥等納入監管范圍，實現購藥、處方、配藥等全程視頻監控，準確掌握參保人就診信息和醫藥機構服務行為，實現參保人購藥全過程監管。

 

　　河北省要求，將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查；有24小時視頻監控，可對購藥人員進行身份識別或確認，實現購藥刷卡全過程視頻監控，具備實時上傳能力，相關視頻資料至少保存2年。

 

　　有業內人士表示，從零售藥店的市場現狀來看，雖然醫保僅占到了零售藥店全部銷售額的40%，但這是零售藥店引流和銷售其他相關產品的重要依托。目前全國已經有39萬家藥店納入醫保覆蓋，占到藥店總數的68%。借助門診統籌規定和“雙通道”政策，定點藥店可接收更多的院外處方，加速處方外流，承接其背后的巨大市場增量。為了更好留住客源，門診統籌藥店需要進一步提高藥事服務能力，朝“專業化”方向轉型升級。