在國家“三醫聯動”（醫藥、醫保、醫療）改革縱深推進的大背景下，醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）自2010年萌芽至今，已在全國形成了具有不同合作模式及特色的醫療聯合方式。醫聯體模式的推開不僅有利于各級醫療機構將分級診療落實到具體工作中，也在藥品集采大環境下為產品未中選企業破局提供了思考的方向。

 

 

　　2010年，原上海市衛生局發布《關于本市區域醫療聯合體試點工作指導意見》的通知，探索構建以醫聯體為基礎的新型城市醫療服務體系。2011年，上海首個“區域醫療聯合體”簽約啟動，此后，醫聯體逐漸在全國鋪開。

 

　　自2017年原國家衛生計生委發布《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》起，醫聯體進入蓬勃發展階段。2019年國家衛生健康委、國家中醫藥局發布《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》，并印發118個城市醫聯體試點名單。2021年，國家衛生健康委以福建省三明市為典型案例，強調了醫聯體在分級診療體系中的重要作用，即通過橫向或縱向整合資源的方式，實現醫療資源的高效利用。

 

　　據統計，截至2021年11月，全國已有205個地級市及以上城市開展了相關工作，共出現不同形式在醫聯體近1500組。從地域分布上看，華東地區參與醫聯體的醫療機構數量最多，占全國已知總量的40%；單個省（自治區、直轄市）層面，北京參與醫聯體的機構數量為全國之首；華南地區，廣東省單個醫聯體平均覆蓋的醫療機構最多；西北地區，僅陜西省是主要的醫聯體參與省份，該省主要合作模式是以西安市為主要牽頭地區組成松散型醫聯體，輻射省內大部分的醫療機構。

 

　　以牽頭醫院所在省份進行歸類，全國有26個省份通過不同類型的醫聯體合作方式執行分級診療。其中，以江蘇、山東、浙江為首的幾個省份建立了組數最多的醫聯體。江蘇省醫聯體及跨區域專科聯盟數量均位列第一，107組醫聯體共覆蓋醫院920家，75組跨區域專科聯盟共覆蓋醫院483家。在107組醫聯體中，三級醫院牽頭占主導（81家），并逐漸出現下沉趨勢，少數二級醫院也成為牽頭醫院。同時，這些牽頭的二級醫院又都以不同形式參與了由三級醫院牽頭的醫聯體中，實現了“傳幫帶”效應。

 

　　此外，從已經開展各類分級診療的全國3萬多家醫療機構來看，有20%的機構參與至少2個醫聯體，這些機構平均參與3個醫聯體，合作模式多種多樣。其中，單家醫院參與醫聯體數量超過5個的102家醫院中，大多為全國綜合實力排名靠前的大三甲醫院，這些醫院更多地結合自身學術特色，利用分級診療的利好政策推進醫療體建設。

 

　　目前，全國單家醫院參與不同類型醫聯體數量最多的前三家醫院是：北京中日友好醫院，牽頭或參與共計14個醫聯體、10個跨區域聯盟；上海交通大學附屬瑞金醫院，牽頭或參與共計15個醫聯體、4個跨區域聯盟以及1個遠程醫療協作網；江蘇省鹽城市第一人民醫院，參與14個跨區域專科聯盟，是全國跨區域專科聯盟參與數量最多的醫院。

 

 

　　醫聯體主要包括以下4種形式（詳見圖1）。

 

 

 

　　由三級醫院與二級醫院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室組成一個醫療聯合體。通常以合作方式作為劃分依據，一般可分為緊密型、半緊密型、松散型及未定型（詳見圖2）。

 

 

　　緊密型合作特色是由牽頭的醫療機構統一對下轄醫聯體成員進行管理，這種合作方式也是常規醫聯體合作的最終目標；松散型是目前全國大部分醫聯體正處于的過渡階段，通常仍以每家醫院各自獨立運營管理為主要方式。根據目前已知情況來看，緊密型醫聯體平均1家牽頭醫院管理約10家下屬醫療機構，而對于松散型來說，這一數目接近20家。

 

 

　　以專科合作為特色，通過打破區域間的限制形成的聯盟合作；通常以全國學術帶頭單位或多家學術單位牽頭的專業合作方式。

 

　　在跨區域專科聯盟的醫聯體合作模式下，出現了針對不同治療領域（專病）的聯盟。在已知的聯盟類型中，以心血管疾病、婦幼專科、腫瘤及神經類科室的專科聯盟較為普遍。其他領域，如內分泌、影像醫學、創傷科、皮膚科的聯盟也正在發展（詳見圖3、圖4）。

 

 

 

　　從排名靠前的幾個主要專科聯盟類型來看，呼吸和婦幼兩大專科所覆蓋的醫療機構最多，平均1個專科聯盟可覆蓋到近40家醫療機構，真正打破了區域、醫院類型的限制。

 

 

　　該模式強調以遠程協作的方式進行合作，主要針對慢病或常見病進行聯合會診，大多數的基層醫療機構會參與該類合作，但該合作方式較為松散。

 

 

　　由縣區公立醫院牽頭，鄉鎮衛生院為樞紐，社區（村）衛生室為基礎的縣鄉一體化管理模式，通常以緊密型醫共體形式出現。

 

　　以專科聯盟為例，2017年底，由國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院發起的國家心血管病中心高血壓專病醫聯體啟動。截至2021年底，該醫聯體已覆蓋全國31個省級行政區，參與的醫療機構有上千家。作為跨區域專科聯盟的特色組成，該醫聯體通過國家級、省級、地市級、社區四級協作體系的聯合管理，實現了區域醫療資源共享、專業診療資質和基層疾病與健康管理業務能力的提升。對于腫瘤專科醫聯體而言，目前牽頭醫院都是三級醫院，以大型綜合性醫院、專科型醫院為主。專科類型聯盟的醫聯體，既有利于醫聯體內的醫院開展雙向轉診，實現資源共享，又可一定程度上解決輻射范圍內腫瘤患者醫療資源缺乏，因病返貧的問題。

 

 

　　通過研究藥品集采政策、醫聯體發展情況，筆者認為，在醫聯體快速發展不斷推動分級診療進程的當下，藥企可以通過“雙下沉”等方式搶占下沉市場，實現集采大環境下的破局，甚至還能通過重新梳理產品組合實現捆綁效益。

 

　　 “雙下沉”，即人員下沉，比如設立縣域團隊進行業務拓展；資金下沉，企業應更多考慮合理的業務資金分配，根據不同產品的業務策略進行區分，從一線城市轉移業務到下沉市場。還可以通過為醫療機構提升醫療用藥及設備、為下沉市場的醫療機構改善醫療環境等方式，加強與醫聯體牽頭醫院及其下轄醫院的合作，以進一步拓展發展空間。

 

　　結合《長期處方管理規范（試行）》（以下簡稱《規范》）來看，非集采中選品種仍有可挖掘的潛在發展空間。《規范》明確了長處方的管理以及長處方的適用人群、藥品目錄和開具機構的要求。同時規定，長處方適用于“臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩、需長期藥物治療的慢性病患者”，并要求各地根據實際情況制定長處方藥品目錄。另外，《規范》第十四條提出：“醫療機構開具長期處方，鼓勵優先選擇國家基本藥物、國家組織集中采購中選藥品以及國家醫保目錄藥品。”

 

　　與此前的征求意見稿相比，《規范》將“優先選擇”前添加了“鼓勵”二字，對長處方的目錄不再是強制性的要求使用基藥和集采中選藥品。這意味著雖然基藥和集采中選藥品是長處方的藥品目錄主要來源，但是未入圍的原研藥和其他藥品在基層醫療機構尋找替代渠道的可能性仍然存在。也就是說，大部分基層醫療機構由于自身藥劑師和醫師資質不夠而受到的“限制”可得到“解除”——能夠借助醫聯體上級單位處方開具/遠程開方的支持，將部分非集采中選產品應用在基層。

 

　　所以，在基層醫療機構的收入主要來自藥品的現狀下，隨著《規范》的落地，許多城市不僅不會推動處方外流，還會進一步增強醫聯體內各類醫療機構的藥品銷售，進一步加大了醫聯體和基層醫療機構使用非集采中選藥品的機會。

 

　　縱觀醫聯體在全國的分布及發展趨勢，基于合作類型多樣化、輻射面廣、聯合模式下運營復雜等特點，藥企需通過篩選合適的產品管線，針對醫聯體的不同情況，因地制宜地開展業務下沉。在整體業務計劃的過程中，需注意以下幾點：重點關注并優先布局在政策上支持和鼓勵發展醫聯體/醫共體的地區；利用自身優勢，尋找領域專家，協同專家進行醫聯體機構內的實地調研與學術覆蓋；優化產品組合方案，針對不同類型的醫聯體及下轄醫療機構的需求提供產品及定制化的合作方案；形成以醫聯體為單位目標的區域銷售團隊，進行針對性的學術覆蓋。

 

　　藥企在幫助醫療機構形成以緊密型醫聯體為載體的，集管理、責任、服務、利益于一體的共同體后，才能最終實現醫聯體效益的最大化，從而打破藥品集采大環境下的業務限制。

 

　　 （數據來源：艾昆緯分析整理，數據收集截至2021年11月底，艾昆緯供稿）